为贯彻落实《中共中央??bet356体育在线_bet356手机版#bet356体育在线_bet356手机版#深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，深入推进我市医疗保障制度改革，进一步提升我市基本医疗保险付费管理能力，充分发挥医保支付方式改革的效能，更好规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长，减轻参保群众负担，提高基金使用效率，我局起草了《bet356体育在线_bet356手机版#市医疗保险按病组分值结算定点医疗机构住院费用管理办法（试行）（征求意见稿）》,现将全文向社会公布征求意见。有关单位及个人如有意见及建议，请于12月30日前通过以下方式反馈至bet356体育在线_bet356手机版#市医疗保障局。

通讯地址：bet356体育在线_bet356手机版#市宁安北街177号??bet356体育在线_bet356手机版#市医疗保障局

联系人及电话：尤金亮??5556539（工作日接听意见反馈）

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bet356体育在线_bet356手机版#市医疗保障局????

2020年11月30日????

bet356体育在线_bet356手机版#市医疗保险按病组分值结算定点医疗

机构住院医疗费用管理办法（试行）

（征求意见稿）

第一章??总则

第一条 为贯彻《中共中央??bet356体育在线_bet356手机版#bet356体育在线_bet356手机版#深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，推进我市医疗保障制度改革，进一步提升基本医疗保险（以下简称医保）付费管理，充分发挥医保支付方式改革效能，更好规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长，按照《bet356体育在线_bet356手机版#办公厅bet356体育在线_bet356手机版#印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（银政办发〔2018〕115号）要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法是指通过预算管理实行的在总量控制下以病组分值付费为主，按人头??、按床日和按服务项目包干付费等为辅的复合型住院费用结算管理办法。

第三条 按病组分值付费的基本原则

（一）以收定支，收支平衡。按照“总额控制，预算管理，月预结算，年度决算”原则，坚持医保基金预算管理，合理编制按病组分值付费年度预算，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员的基本医疗需求，确保基金收支平衡，略有结余。

（二）价值导向，质效优先。遵循医疗服务行为客观规律，以全市为医保总额控制单元，使定点医疗机构在全市范围内开展疾病治疗质效竞争，精确测算同病组疾病治疗的平均效率。以平均效率为价值基准，促进医疗机构控制成本，提高医疗质量。

（三）多元共治，协商共建。发挥医保第三方治理优势，广泛吸纳医疗机构、专家学者、政府职能部门意见，夯实工作推进的系统性、整体性、协同性，多方合力，平稳有序推进按病组分值付费工作。

第四条 市医疗保障行政部门负责制定按病组分值付费工作实施细则及相关配套政策，并组织实施。

第五条 自治区内参保人员在本市各定点医疗机构发生的住院医疗费用，应由我市医疗保障经办机构结算的部分，除按床日、按人头包干付费外，实行按病组分值付费。

自治区外的参保人员在我市发生的住院医疗费用，适时纳入我市按病组分值付费管理。

第六条 参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用报销标准，按照自治区、bet356体育在线_bet356手机版#市医疗保险政策规定执行,其医疗保险待遇不受结算办法的影响。

第二章??总额预算

第七条 按病组分值付费年度预算总额根据我市医保年度基金总预算及上年统筹费用发生情况确定。城镇职工、城乡居民医保基金分别核算。

预算方案由市医疗保障经办机构提出，报市医疗保障行政部门审定后执行。

第八条 因政策调整、突发公共卫生事件等因素影响，致医疗需求发生重大变化时，按病组分值付费年度预算总额可根据年度医保基金总预算调整做出相应调整。

全市按病组分值付费年度预算方案应向定点医疗机构公布。

第三章??病组及分值确定

第九条 市医疗保障部门依据《医疗保障基金结算清单》数据、国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》（ICD-10）和《医疗保障手术及操作分类与代码》（ICD-9-CM-3），根据疾病诊断、年龄、合并症和并发症、治疗方式、疾病严重程度和资源消耗等因素，通过大数据测算对近期定点医疗机构出院病例进行分组，确定我市按疾病诊断相关分组标准。

第十条 对我市定点医疗机构“单位住院费用”赋予一定数量分值，根据全市定点医疗机构出院病例中各病组次均住院费用确定每个病组标准分值，并对传统中医（含民族医）治疗、婴幼儿治疗的病组计算分值时给予适当权重。“单位住院费用”、“病组标准分值”及“权重”等指标通过大数据测算，经专家论证确定后，由市医疗保障行政部门公布执行。

第十一条 根据出院患者本次住院费用与所在病组次均住院费用的比例关系，同时考虑医疗机构级别，确定其分值倍数。分值倍数在正常范围的病例，赋予本级别医疗机构该病组的标准分值；分值倍数过高及过低的病例，计算分值时进行相应折扣；分值倍数超高的病例，住院费用的高出部分按照统筹费用发生额进行据实结算，剩余部分计算分值；分值倍数超低的病例，按照统筹费用发生额进行据实结算。

实行按病种包干管理的出院病例，不计算分值倍数，赋予本级别医疗机构该病组的标准分值。

第十二条 暂未划分病组的病例，以其住院费用与“单位住院费用”的比例关系，同时考虑医疗机构级别及费用增长因素，确定其分值。

实行按病种包干管理的出院病例，如未划分病组，以其包干标准与“单位住院费用”的比例关系，确定其分值。

第十三条 按照各级别医疗机构发生的“单位住院费用”所得分值基本相同的原则，确定各级别医疗机构等级系数。

助推分级诊疗，促进常见病、多发病患者向下分流。医疗保障部门会同卫生健康部门根据二级及以下医疗机构的收治能力，制定基础病组目录，基础病组不设等级系数，实行同病同价。

第四章??费用结算

第十四条 按照年初预付、月预结算、年度决算的方式，建立定点医疗机构费用结算拨付机制，全市统一进行按病组分值付费月预结算、年度决算。结算时，按照三级、二级及以下定点医疗机构分别预留3%、5%的结算额度作为年度考核预留金。

第十五条 年初，各级医疗保障经办机构依据上年度各定点医疗机构月均住院统筹费用实际发生额，参照医疗机构上年医保服务情况及本年医疗资源变化等因素，确定本年度预付额度并及时预付。

市医疗保障经办机构每月对各定点医疗机构上月发生的住院统筹费用进行月预结算。

第十六条 本年月预结算额度依据本年度预算总额及与上年度对应的月份费用占比计算。

第十七条 医疗保障部门对各定点医疗机构人均住院费用增长、重复住院率增长、住院人次增长、住院医保费用占比等数据进行监测，并与同级别（或全市）医疗机构的数据进行比对计算出各项监测指标。依据各监测指标对医保管理的重要性为权重，加权平均计算各医院所得分值的结算系数。

第十八条 医疗保障经办机构应利用病案编码校验系统对定点医疗机构上传病例分组数据进行结算前校验，并将校验结果反馈至医疗机构。

第十九条 月预结算时，根据全市各月预结算额度、定点医疗机构住院总费用、住院统筹发生费用、结算总分值、据实结算住院费用等数据，计算出月预结算每分净值。市医疗保障经办机构依据月预结算每分净值及各定点医疗机构月结算分值、据实结算住院费用、参保患者住院自付费用分别确定每家医疗机构月预结算费用。

第二十条 年初，完成上年12月月预结算后，进行上年按病组分值年度决算。医疗保障部门在综合考虑决算年度基金实际收支、全市各定点医疗机构住院统筹费用发生及增长、医保待遇政策调整、住院人次增长等因素的基础上，确定按病组分值付费年度决算总额。

第二十一条 年度决算时，根据全市年度决算额度、定点医疗机构全年住院总费用、住院统筹费用、决算总分值、据实结算住院费用等数据，计算出年度决算每分净值。市医疗保障经办机构依据年度决算每分净值及各定点医疗机构年度决算分值、据实结算住院费用、参保患者住院自付费用分别确定每家医疗机构年度决算费用。

第二十二条 按病组分值付费年度决算实行“盈余奖励，亏损调剂”的激励约束机制。年度决算后，各医院年度决算费用大于该院的统筹基金支出额时，大于20%（含20%）以内的，按分值结算的实际额进行结算，高出20%以上的部分留用统筹基金；定点医疗机构亏损的，依据各项监测指标及结算系数，视当年基金收支结余情况进行差别化调剂;经监测分析，对因过度医疗、过度检查导致的亏损，基金不予调剂。

第二十三条 按医疗机构级别分别设定住院医疗费用最低平均医保费用占比指标，低于此指标的住院统筹费用，在分值结算时从医疗机构的结算费用中扣除。

第五章??监督管理

第二十四条 定点医疗机构应当按照医疗保障部门要求，做好本院信息管理系统与医保信息系统对接工作，加强病案管理，及时规范准确地向医保信息系统上传出院患者信息数据。

第二十五条 定点医疗机构不得分解、转嫁参保人员住院期间的医疗费用。参保人员在同一定点医疗机构办理入院前急诊急救医疗费用及24小时内在该医疗机构发生的门诊医疗费用，应转入本次住院费用一并报销。定点医疗机构未将其纳入住院费用的，参保人员可凭缴费发票和相关证明材料到医疗保障经办机构按住院政策规定报销，报销金额在该定点医疗机构年度决算总额中扣除。

第二十六条 定点医疗机构应当按照功能定位，遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行诊疗规范、首诊负责制、分级诊疗规定，严把出入院指征，不得分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的参保患者提前出院。

经医疗保障部门检查发现定点医疗机构“诊断升级”“高套分值”的，对“诊断升级”“高套分值”病例在月预结算及年度决算时扣除相应分值。

第二十七条 各级医疗保障部门应当组织专门力量，建立事前培训指导、事中查实纠正、事后严肃处理的监督管理机制，采取日常审核巡查、专项检查、年度考核等方法，加强按病组分值付费管理工作，保证制度顺利实施。

第六章??附则

第二十八条 因物价政策调整、医疗保险政策调整及定点医疗机构医疗资源发生重大结构性调整等原因，致使医疗费用大幅度增加，年度决算需要动用历年结余和风险储备金时，由市医疗保障经办机构提出具体方案，报市医疗保障行政部门、财政部门批准后执行。医保基金无历年结余的，由市医疗保障经办机构提出具体方案，经市医疗保障行政部门、财政部门审核后向自治区医疗保障行政部门、财政部门申请调剂金。

第二十九条 医疗保障部门应当对未入组病例适时进行汇总分析，整理入组，逐步减少未入组病例数量。

第三十条 医疗保障行政部门可根据制度运行情况，适时对按病组分值付费所涉及的相关指标种类及权重、计算方法等进行调整。

第三十一条 按病组分值付费的费用结算以出院结算时间为准。年度决算以每年1月1日零时至当年12月31日24时为一个周期，月预结算以当月1日零时至当月最后一日24时为一个周期。

第三十二条 本办法自发布之日起执行，今后，国家及自治区出台新规，从其规定。《bet356体育在线_bet356手机版#市医疗保险按病种分值结算定点医疗机构住院费用管理办法（试行）》（银政办发〔2014〕167号）同时废止。

bet356体育在线_bet356手机版#市医疗保障局bet356体育在线_bet356手机版#《bet356体育在线_bet356手机版#市医疗保险按病组分值结算定点医疗机构住院医疗费用管理办法（征求意见稿）》的起草说明

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为贯彻《中共中央bet356体育在线_bet356手机版#bet356体育在线_bet356手机版#深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)精神，推进我市医疗保障制度改革，进一步提升我市基本医疗保险(以下简称医保)付费管理能力，充分发挥医保支付方式改革效能，更好规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，减轻参保群众负担，提高基金使用效率，按照《bet356体育在线_bet356手机版#办公厅bet356体育在线_bet356手机版#印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(银政办发〔2018〕115号)要求，在起草《bet356体育在线_bet356手机版#市医疗保险按病组分值结算定点医疗机构住院费用管理办法》过程中，我局紧扣国家及区市医保相关规定，结合我市实际，在充分调研和外出考察学习的基础上，通过座谈会、书面征求意见等形式广泛听取了全市医保、卫健、财政等部门和有关医疗机构、专家的意见建议。

一、实施按病组分值付费的背景

2015年1月起，我市医保实行按病种分值付费为主，按人头、按床日付费为辅的复合型支付方式。“按病种分值付费”是医保对医疗机构住院医疗费用的一种结算方式，不涉及参保人员的待遇报销。具体做法是：经测算，对每一个病种按疾病编码赋予额定的分值，医疗机构在完成参保患者住院后，得到相应的分值。医保采取“年初预算、月预结算、年度决算”的方式，将医疗机构所得分值换算为具体金额，支付给医疗机构。“按病种分值付费方式”明显优于过去的“按项目付费方式”,在医疗机构按病情收住患者、参保人员有病能得到及时医疗、控制医疗费用不合理增长、推进分级诊疗、激发医疗机构控制成本减少过度医疗等方面发挥了积极作用，取得了较大成效。但是，实施6年来，也不断显现出一些缺点和短板，一是类似病种类似诊断医疗机构容易套取分值，管理难度逐渐增大；二是同样的诊断同样的病种操作不同赋分却相同，不能充分体现优劳优酬，有失公平；三是助推分级诊疗力度还不够大。为此，在总结我市医保按病种分值结算管理办法实施经验基础上，我市需要建立符合市情和医疗服务特点的住院医疗费用按病组分值付费体系，实行以按病组分值付费为主，按人头、按床日等为辅的复合多元医保支付方式，“三医”联动改革紧密有效，广大参保人员基本医疗权益有效保障，医保制度可持续发展能力显著增强。

二、实施按病组分值付费的主要做法

在实施按病种分值付费过程中，医疗机构病案信息质量较之前大幅提高，为我们进行更为精细更为科学合理付费方式革提供了基础。一是将诊断相似资源消耗相近的病种合为一组，进行入组；二是将相同诊断治疗方式不同，患者个体特征不同进行区分，既科学合理，又便于医保管理。三是为加大助推分级诊疗机制形成，设定基础病组，实行同病同价，不设等级系数，有利于基层医疗机构发展，有效解决群众“看病贵、看病难”及看病不方便的问题，进一步遏制大医院“虹吸”现象。四是为弘扬祖国医学及发展儿科建设，对传统中医(含民族医)治疗、婴幼儿治疗的病组计算分值时给予适当权重。

三、我市按病组分值付费的优势

我市优化医保支付方式是在现有基础上，采用DRG分组法，对我市定点医疗机构近三年的结算数据进行测算，利用各病组之间平均费用比例关系，计算出每个细分组的标准分值，根据每个出院病例费用与平均费用的倍数关系及入组病组的标准分值，计算出出院病例的所得分值后，按监测指标、等级系数等，对医疗机构所得分值进行调整后，按医保预算总额及各医疗机构结算分值情况，结算各医疗机构支付金额，形成更为科学、更为精细的付费管理体系，不仅能够体现分值结算的多劳多得，还能体现按疾病诊断相关分组的优劳优酬。具体表现在：一是高起点。我市病组分值付费不同于其他省份城市，而是直接对标国家医保局标准库，结合我市实际情况，将国家标准作为分组工具，在国家医疗保障 DRG(CHS-DRG)中26个主要诊断分类(MDC)和376个核心分组 (ADRG)基础上，对本地结算的病案数据进行统计整理分组，形成符合本市实际的细分组；二是基础好。2015年起实施的按病种分值付费政策，我们有成熟经验，并且按病种分值付费已经对医疗机构病案数据进行了规范要求，为进行更为精细的按病组分值付费改革打下坚实的数据基础；三是有创新、有继承。继续延用过去付费方式中好的经验做法，使改革既有创新也有突破，以病组计分更为合理，又有延续性(比如说全市整体推进，分值计算方法，四大监测指标，最低医保费用占比),继承了过去好的做法；四是完全对标国家要求。结算清单直接对标国家医疗保障结算清单，能与国家最新的15个标准库完全保持一致。

因此，我市开展按病组分值付费改革，有利于医院转变自身管理模式，节省整体医疗服务支出，减少医疗资源的浪费，同时还可进一步加强对内部科室的医疗投入和产出管理，使医疗费用的支出和增长趋于合理化，促进医患关系的改善，进一步提高医院自身的竞争力。